我院自1996年1月～2000年1月共对165例腰椎管狭窄患者施行后路减压术，其中12例效果欠佳，影像学资料证实为腰椎不稳而施行二次手术治疗，现分析如下。

1　临床资料

1.1　一般资料   本组二次手术12例中，男6例，女6例，年龄46～68岁，平均年龄56岁，两次手术间隔1～4.3年，平均2年。

1.2　再手术原因及手术方法　①12例再手术者，第一次均以腰椎管狭窄施行后路全椎板切除术，术后住院期间主观症状均缓解。出院之后症状反复，尤以活动时尤甚，主要表现在间歇性跛行，站立位腰痛，腰腿痛，主观麻木，体检时双下肢肌力减弱，膝反射减弱或消失，X线测量前屈后伸时手术节段表现前屈时移位大于8%，后伸时移位大于9%，终板成角大于10°，呈腰椎不稳征象。②手术方法为俯卧位，取原手术入路，仔细分离粘连的疤痕组织，松解神经根，于不稳节段行经椎弓根螺钉内固定，取自体髂骨松质骨粒于横突间植骨。

2　结　果

按术前症状缓解，腰椎活动度、直腿抬高试验、神经功能恢复，并能恢复原来的工作和生活为优；术前症状部分缓解，腰椎活动度、直腿抬高试验示神经功能部分改善，不能恢复原来的工作和生活为良；无效或症状加重，体征无改善为差［1］。本组优10例，良2例。

3　讨　论

腰椎管狭窄症是指腰椎管结构的异常狭窄使神经根受压而出现相应的一系列临床表现，可分为先天性狭窄和获得性狭窄，在获得性狭窄中，退变和医源性狭窄为常见原因，共同的病理生理是由其狭窄椎管对神经根压迫。腰椎不稳是指脊柱活动异常增加，或脊柱功能单位（functional spinal unite，FSU）刚性的丢失［2］而引起异常活动，特别是微小活动产生的突发性腰痛，或伸屈腰时产生的“卡住”的感觉。临床工作中，腰椎管狭窄与腰椎不稳往往并不孤立存在，而是相互影响的。当患者出现腰椎退变不稳时，人体通过自身的代偿机制产生一系列的变化增加腰椎的稳定性，具体表现在椎体后缘增生，增大不稳定节段椎体接触面积而增加稳定性出现，后纵韧带、黄韧带增厚，关节突增生等，上述代偿变化的共同作用下，产生了腰椎管狭窄临床表现。当施行后路减压，特别是全椎板切除关节突部分或大部分扩大时，患者获得了暂时“松解”，但同时腰椎稳定性丧失更明显，当减压节段腰椎活动增加时，不稳表现更加突出，从而产生较减压前更严重的临床症状。从本组12例二次手术患者回顾分析中，第一次手术前从X线片、CT、MRI成像中已有潜在不稳征象，大体表现为椎间隙变窄，关节突增生及黄韧带增厚等。到二次手术时上述征象更明显，表现在X线侧过屈过伸时不稳节段移位分别大于8%和9%，终板成角大于10°。本组12例中，第一次手术均全部施行狭窄节段全椎板切除，其中10例双侧关节突切除大于50%，对腰椎的稳定性破坏严重。当二次施行经椎弓根不稳节段内固定、横突间植骨术后，获得优良疗效。因此，临床上出现腰椎管狭窄的临床表现及影像学征象时，应仔细了解病史，排除不稳可能，同时应常规加摄X线腰椎动力照片，了解狭窄节段腰椎活动状况。如有腰椎不稳，下腰椎管的手术治疗不能过分强调彻底减压，特别是全椎板切除和关节突切除时更应慎重。同时，当出现腰椎不稳而施行内固定植骨时，应仔细评价相邻节段的稳定性，不稳节段固定术后，相邻节段不稳的发生率可达24.6%,年老患者发生率则更高，达36.7 %［3］。

我们认为，对于腰椎管狭窄减压后出现区域性腰椎不稳，内固定、植骨是绝对二次手术适应证［4］，椎弓根固定法可使融合率达94%以上［5］，同时，应加强对背、腹、腰肌的锻炼，帮助腰椎稳定性的重建。

参考文献

1，杨惠林，唐天驷整理.腰椎不稳与腰椎管狭窄专题研讨会纪要.中华骨科杂志，1994，14（1）：60～63

2，张光铂.关于腰椎管狭窄与腰椎不稳的诊断和治疗 .中华骨科杂志 ,1995,15(10)：643

3，Aota X，Kumano K，Hirabagashi S.Postfusion instability at the adjacent segments after rigid pedicl screw fixation for degenerative lumbar spinal disorders.J Spinal Disord，1995，8（6）：464～473

4，Lee TC.Tanspedicular reduction an d stabilixation for postlaminec-tomy lumbar instability.Acta Neurochir Wien,1996,138(2):139～145